Forsikringsselskaber skal skelne mellem nye skader og gamle skader

Ved den første ulykke i 2013 kommer forsikringstageren til skade med sin skulder. Han får en delvis beskadigelse af sener og muskler løbende fra overarmen til skulderbladet. På det tidspunkt fastsætter hans ulykkesforsikring méngraden til at være 12 %.

I 2018 kommer han ud for endnu en ulykke, hvor han i et fald river samme sener og muskler helt over.

Forsikringsselskabets vurdering

Forsikringstageren anmeldte ulykken fra 2018 som en ny ulykke, og selskabet anerkendte også, at der var sket en ny ulykke, men de ville ikke anerkende overrivningen af sener og muskler, da de mente, at overrivningen skyldtes andre forhold end ulykken fra 2018.

Forsikringstageren var heldigvis vaks, så han bad selskabet om at behandle overrivningen som en forværring af den gamle skade fra 2013. Det nægtede selskabet dog også.

Forsikringsselskabet mente, at forsikringstageren havde været udsat for en ny ulykke i 2018, hvor der kom yderligere gener samt, at forsikringstageren ikke havde ret til erstatning, da der tidligere havde været et varigt mén samme sted. Desuden mente de, at ulykken fra 2018 måtte betragtes som en ny ulykke, og at der ikke var tale om en forværring i medicinsk forstand.

Ankenævnets afgørelse

Forsikringstageren klagede over selskabets afgørelse til Ankenævnet for Forsikring, som gav forsikringstageren medhold i klagen med følgende begrundelse:

”Efter en samlet vurdering finder nævnet, at klageren har antageliggjort, at der kan være en sådan sammenhæng mellem ulykkestilfældene den 11/2 2013 og 25/11 2018, at følgerne efter uheldet den 25/11 2018 i det væsentlige må tilskrives følgerne efter det dækningsberettigende ulykkestilfælde den 11/2 2013. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på en vurdering af, om skaden den 25/11 2018 er en følgeskade til skaden den 11/2 2013 eller må betragtes som en selvstændig skade.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren ved ulykkerne den 11/2 2013 og den 25/11 2018 pådrog sig skade mod højre skulder med påvirkning af supraspinatussenen. Nævnet har i denne forbindelse lagt vægt på, at der ved MR scanning af 12/3 2013 blev fundet partiel læsion af supraspinatussenen, og at der ved MR scanning den 7/1 2020 blev fundet gennemgående læsion i supraspinatussenen med mindre retraktion.

Nævnet har også lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i udtalelse af 25/11 2020 har vurderet, at klageren forud for den anmeldte hændelse var kendt med højresidige skuldergener, og at klagerens aktuelle gener med overvejende sandsynlighed måtte tilskrives andre forhold end ulykken den 25/11 2018. Nævnet har i denne forbindelse lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring specifikt blev bedt om at vurdere, hvorvidt der var årsagssammenhæng mellem ulykken den 25/11 2018 og klagerens aktuelle gener, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i sine udtalelser derfor ikke har taget stilling til en eventuel forværring/følgeskade efter ulykken den 11/2 2013.”

Sagens betydning

Sagen viser, at det er vigtigt, at ulykker bliver anmeldt korrekt, og at forsikringsselskaberne forstår, hvad der anmeldes. Det er også vigtigt, at forsikringsselskaberne forstår, hvad behandlende læger forklarer og ikke bare – som i denne sag – sætter lighedstegn mellem eksempelvis partielle og gennemgående læsioner.

Hvis selskabernes afvisninger ikke stemmer overens med virkeligheden, så bør man gøre dem opmærksomme på det og i yderste konsekvens klage til Ankenævnet for Forsikring.

Hos HjulmandKaptain hjælper vi dig som forsikringstager med at vurdere, om et afslag fra et forsikringsselskab er berettiget. Vi kan også hjælpe med at indbringe sager for Ankenævnet for Forsikring, hvis selskaberne fastholder en urimelig afvisning.

Har du spørgsmål eller brug for rådgivning?

Har du spørgsmål til din forsikringssag, eller har du brug for rådgivning i forbindelse med vurdering en sag, så er du altid velkommen til at kontakte os. Vi tilbyder altid en gratis og uforpligtende vurdering af din personskadesag.